Pseudoaneurisma: Adolescente desarrolla lesión mortal después de operación del tercer molar
Pseudoaneurisma: Las imágenes ayudaron a tratar el pseudoaneurisma de una chica sana de 17 años, una lesión vascular rara y potencialmente mortal, que se desarrolló tras una extracción rutinaria del tercer molar. El informe del caso se publicó en el número de marzo 2022 de Oral and Maxillofacial Surgery Cases.
Pocos días después de las extracciones, la adolescente presentó dolor en la boca y una hemorragia incontrolable. Una angiografía por tomografía computarizada (ATC) mostró una lesión que salía de la rama alveolar inferior de la arteria maxilar interna derecha de la chica. Se utilizó un procedimiento guiado por imagen para tratarla, escribieron los autores del informe.
«Cualquier profesional que realice extracciones dentales y se encuentre con una hemorragia inusual debe ser consciente de esta lesión vascular potencialmente mortal«, escribieron los autores, dirigidos por el Dr. Jiean Heifetz-Li, MPH, de los Hospitales de la Universidad de Temple, Cirugía Oral y Maxilofacial, en Filadelfia (Oral Maxillofac Surges, marzo de 2022, Vol. 8:1, e100249).
Adolescente con sangrado incontrolable
Una joven de 17 años sin antecedentes médicos significativos acudió a una clínica de cirugía oral y maxilofacial para que le extrajeran las muelas del juicio impactadas. La extracción quirúrgica de sus terceros molares mandibulares se consideraba un procedimiento rutinario.
Se utilizó una incisión distal en forma de «palo de hockey» para elevar el colgajo mucoperióstico y llegar a las coronas, que estaban inclinadas hacia lingual. Los nervios estaban intactos y los dientes se extrajeron sin que hubiera un sangrado excesivo, según el informe.
Tres días después, la niña volvió quejándose de hinchazón y hematoma en la cara derecha, dolor pulsátil, malestar y fiebre. Un examen intraoral reveló un tejido blando muy inflamado alrededor de la cavidad residual del diente extraído nº 32 que sangraba espontáneamente y era sensible al tacto, escribieron.
Al examinar el colgajo mucoperióstico del diente 32, el cirujano encontró una hemorragia intensa. Debajo de los tejidos blandos circundantes del diente había «coágulos hepáticos«, o coagulación incompleta de fibrinas, que se presentaban como coágulos de color marrón rojizo de desarrollo lento. No se encontró purulencia, y el músculo buccinador estaba muy magullado, escribieron los autores.
Traslado al hospital y diagnóstico de pseudoaneurisma
Una vez despejada la base del alveolo dental, los médicos determinaron que la arteria alveolar inferior de la niña era la causante de la hemorragia. Al no poder controlar la hemorragia con celulosa regenerada oxidada, una esponja comprimida esterilizada y un agente hemostático adjunto, los servicios médicos de emergencia la trasladaron a un centro de hospitalización, escribieron.
Una vez ingresada, la paciente se sometió a una ATC con contraste intravenoso del complejo maxilofacial. Las imágenes revelaron una colección de fluido periférica que medía 1,5 × 2,5 cm alrededor de las superficies bucal y lingual del cuerpo mandibular. Además, había una erosión cortical de la superficie medial de la rama mandibular derecha y un rubor vascular de la arteria alveolar inferior.
En ese momento, los médicos consultaron con especialistas en imágenes de intervención que realizaron una angiografía de su arteria carótida externa derecha bajo anestesia general, según el informe.
Las imágenes mostraron una extravasación de contraste y un pseudoaneurisma que salía de la rama alveolar inferior de la arteria maxilar interna derecha.
El equipo colocó un microcatéter de tránsito rápido sobre una guía en la arteria maxilar derecha, y se desplegó una serie de espirales desmontables a través de la arteria alveolar inferior. Tras el procedimiento, la niña fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos de neurocirugía para continuar con la observación.
El segundo día después de la intervención, la adolescente recibió una transfusión de sangre en respuesta a una disminución de su nivel de hemoglobina de 12 g/dl a 9 g/dl. Al cuarto día de la intervención, la niña fue dada de alta con un seguimiento estrecho con los servicios de cirugía oral y maxilofacial y de radiología intervencionista, escribieron los autores.
Procedimiento común, complicación infrecuente.
En EE.UU., los cirujanos orales y maxilofaciales y los dentistas generales extraen más de 10 millones de terceros molares impactados cada año. Las tasas de complicaciones de estos procedimientos oscilan entre el 3.5% y el 14.8%. Las complicaciones postoperatorias más comunes de las extracciones de muelas del juicio son la infección, la osteítis alveolar y la parestesia.
Los pseudoaneurismas, como en este caso, son hematomas perivasculares que suelen formarse tras una lesión arterial y son retenidos por una pseudocápsula fibrosa. Aunque pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo, la mayoría de los pseudoaneurismas se encuentran en la arteria femoral tras un cateterismo y tienen una incidencia del 0,6% al 6% de los pacientes. Debido a sus altas tasas de rotura, los pseudoaneurismas se consideran emergencias vasculares y pueden provocar una hemorragia potencialmente mortal.
En odontología, la mayoría de los casos notificados de pseudoaneurisma se diagnostican en pacientes con un traumatismo maxilofacial reciente o tras una cirugía microvascular u ortognática. Aunque la hemorragia postoperatoria significativa es una complicación poco frecuente tras las extracciones de terceros molares, los médicos deben conocer las causas y los posibles tratamientos, escribieron los autores.
En el caso de esta paciente, la chica refirió dolores de cabeza intermitentes en los meses posteriores a la intervención, que se hicieron menos frecuentes con el tiempo. No ha tenido incidentes recurrentes de sangrado desde su presentación inicial y, afortunadamente, no ha tenido problemas con la recepción e interpretación de los estímulos sensoriales.
«Aunque la causa más común de hemorragia postoperatoria es la lesión de los tejidos blandos, el pseudoaneurisma, aunque son raros, deben incluirse en el diagnóstico diferencial cuando la hemorragia persiste a pesar de las medidas locales continuas«, concluyeron Heifetz-Li y sus colegas.
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